事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
160件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C5B3DA1F172746
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時20分に午後のラウンドをおこなったリーダー看護師により、眠前内服予定のムコダインの薬袋が殻になっているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040F843198DF4A94
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器内科医師よりダイアート、サムスカの内服中止の一時指示（当日のみ）、フロセミド静注のオーダーが出た。Ｂチー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H042D7E97BF948ED4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CDA0EB824848C4
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
ERCPとESDの検査が予定されていた。内視鏡室より14：30頃に電話を受け、Aさんゆっくり来て下さいと伝言を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05918061047C96E8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の内服薬を胃管カテーテルから注入した。水１．５ｍＬで溶解したパンビタンを注入したところ、３分の１ほど注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0678D78BD279AF43
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後、ソリタＴ３の点滴指示が出た。指示を見てストックから一人でソリタＴ１を取り出し、20ｍｌ/hで開始した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CEE30163E617C9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プログラフ１８ｍＬ/ｈに減速という指示があったにもかかわらず、２０ｍＬ/ｈのままで更新してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A3577BBFC54C7F5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性大動脈解離による心タンポナーデ後の患者。 アーチスト開始との口頭指示を１１時に他患者のケア時に受けた。ＨＣ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6391D62632BF45
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術のため、インファントウォーマーの酸素チューブを手術室の中央配管の酸素とを接続していた。児の処置が終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC3487977F120D0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院の際に、冷蔵庫にあるランタス注ソロスター（３００単位／筒）＊持効型１本があることに気付かず、渡し忘れてしま...
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