事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件

1/6
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FB2E33ACDBB7AF5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時に末梢静脈ルートを確保し、ソルデム3A輸液500mlを50ml/hで開始。22時に残破棄、生理食塩水にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60BC0FDF9EDD9D6C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
2:00残500mlあり、滴下を調整しクレンメはクリップとテープで固定してあった。 4:30訪室すると点滴が落...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B59CECB5B2C30B6
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
右骨接合術目的で入院となった患者。糖尿病の既往歴あり、当院の内分泌・代謝科で治療をしている。入院時より主治医の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H295CE22E55876285
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に抗生剤(スルバシリン)点滴があったが、確認不足で投与を忘れてしまった。日勤帯の看護師が気づき、主治医報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB39D2593886FB37F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
対象患者の分はカゴの中に朝・夕分の抗生剤セファゾリンナトリウム0.5gが2V、生食キット100mlが2ボトル入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB87534C55327D39
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回の抗生剤注射の指示あり。朝6時投与の抗生剤投与を忘れてしまった。日勤帯看護師が投与ミスに気付き発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22A8CFD0C1C84ED1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
チーム全員の薬袋を持ち歩き、他の患者のケアを行っている間に他の看護師が食事介助を行ってくれていた。食前薬のツム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE5E019AA48AD612
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃癌にて入院中の患者。血圧が高く、ニカルジピン持続にて投与していた。 2日後、10時40分 シリンジ残量アラー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82292381169C5C71
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術予定であり、前日の就寝時にセンノサイド2錠を服用してもらうよう処方が出ていた。 しかし術前2日前にもセンノ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5954FA9ED2018D37
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院中の患者。22:00にラシックス20mg2ml1Aの静脈注射があり、自分はその取り揃えを施行した...