事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDCA9B91347BAFA4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科でタケプロンOD(15)1T/1×60日分の処方のところ、ランソプラゾールOD(15)で調剤し、監査も通り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94D86EA79E80863A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝1番9時頃、レントゲンの呼び出しあり他チームの深夜勤務者が連絡を受けて看護助手にレントゲン室まで患者を連れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H806EC73710FCC68C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部当直者が病棟看護師から、払い出された注射薬が間違っているとの連絡を受けた。払い出された注射薬を確認したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D6312526AA9FED4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病で自己喀痰が困難な患者。朝の内服を持ち歩いており、内服紛失する。先輩看護師に報告し、明日分の朝の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4C5A59C4A173C60
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝10時前、検温に行く前に医師指示を確認。本日担当患者で点滴を実施する患者は、2名のみであった。10時に患者2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBEE1908B4095531
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
エレンタール投与中の患者にタンニン酸アルブミンが処方されたため、調剤室の処方監査システムのアラームが鳴った。エ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7FB615B99F9D40A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎手術のため全身麻酔下で腹臥位になるところで、手術室に入り移動から参加した。下肢に枕を入れようと両下肢を抱え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F5858C685C62DBC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
トラムセット0.5錠と間違えてクラビット0.5錠を看護師に渡し、すぐ気付いたが既に内服させてしまっていた。 ト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDBDCD56FE40856D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前脛骨部皮膚潰瘍にて入院されている患者。尿路感染に伴う高熱持続あり。医師の指示にてゾシン(2.25g)+生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EDF18F696A167DD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BENNET PB840を使用中点検していた。点検の際、「無呼吸」の設定を確認するため画面のタッチパネルに触れ...