事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA25EA784651F669
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者。本日寝る前で処方薬がなくなるので、内服薬の残薬確認をすると、朝食後のプロマックD...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA615794A5B15FBC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病患者に禁忌薬であるセレネースを投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92EE188D5260CB67
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時入室の手術10分前になっても麻薬が届かないため薬局へ電話連絡するが、その後も届かないため再度入室ぎりぎりに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H904489CD1ED49C77
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤、セット。(いつもは他の薬剤師に鑑査してもらうが、時間外で遅かったため、自分でセットした)水曜日からの代行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5039789371E3104A
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
急性大動脈解離の術後の患者であり、透析治療が行われている患者であった。おむつ交換施行後に、排泄量の測定の指示が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H459AD68D63B77B4A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
金曜朝、自己管理していた内服薬を食後に確認すると、毎週火曜・土曜に内服しているジゴシン錠を間違って内服したと患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06379CFABAC74B73
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロピオンのOP室持参の処方を代行入力を誤って他の患者で入力されていたのを発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA43AE144E6D313D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬はナース管理をしていた。昼食後の薬を配薬したつもりが与薬しておらず、翌日他の看護師が気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0A5DE0D823D8611
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TKA術直後の患者にオーソパット(自己血回収システム)が装着されて帰室してきた。帰室直後のオーソパット操作につ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F52C709EFFDC938
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者の夕の血糖をインスリン量を調整するため、インスリン注射を打つ前に報告して欲しいと指示簿指示に入力されて...