事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
146件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF705F7F5EEC71997
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後内服薬のエビリファイ６ｍｇのみ配薬しエビリファイ３ｍｇの配薬を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB15F42990B994EC4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日の時間外の当直中であったため一人で調剤と電話対応をしていた。 ２２時５０分頃、病棟の看護師より処方のオー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A8F4639B6ADCA82
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人看護師は、ワークシート、処方箋、内服薬を照らし合わせて内服確認を行っていた。内薬確認中にナースコールが鳴っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2AD7A8DD5343479
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アテローム血栓性脳梗塞発症し入院された患者。入院後１８時よりノバスタン持続点滴開始されていた。翌日の１８時まで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD0152ED3FAB7A77
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深部静脈血栓症を発症した患者。前日よりヘパリンの持続投与、ワーファリンの内服を開始していた。自己にて朝にワーフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6269DA792662A4F8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
NS内服管理中の患者にセットし配薬を行ったが、ワーファリンの内服が抜けていた。情報収集の時点でワーファリン内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B435E2F4656B23
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始操作中に、血液判別機オフセットのアラームあり。回路確認した所、点滴ラインの接続部と透析回路専用のアダプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E0DEF301395829
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方からの緊急処方３日分を、朝・昼・夜・寝前の袋に分けてセットしている最中に、ナースコールがなった。その場には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7CE181AD4220043
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務終了後に翌々日分の薬の指示受けを実施する。本来中止処方ではない処方を中止処方として指示受けし返却してしまう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45C53FFAB1C8B07D
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
右人工股関節術後４日目の患者。車椅子移乗可能でＡＶインパルスから弾性ストッキングＴＥＤ着用に変更の指示があった...
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