事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
97件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75D9F200D61A8838
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC43E54394F8BE7AF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌの持続点滴を１２時に時間通りに交換し、４０ｍｌ／Ｈの滴下速度で調整していた。１４時半...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6008D5E11789EE9B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に血糖を測定、追加のインスリンの単位を間違えて過少投与してしまった。血糖が360だったためスケールの指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB08611ECBCC9591
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「エンブレル皮下注50mg」が処方されていたが、エンブレル皮下注の25mg製剤を取り、看護師に渡してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF02CD08E2D124B0E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋車の中から薬袋を取り出し忘れてしまい、患者に昼食の内服薬を配り忘れてしまった。渡し忘れに気づいたのが、翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9121B7400309F763
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者。内服薬の確認を行うと、昼の薬を間違えて朝、昼に内服していた。内服薬の中にはラボナ、ラン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0F6FE02B1F7DCA0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服Ｂ管理の患者． 食前薬を配薬した際，患者より数が違うと指摘あり． 本来は２錠だったが，前回まで１錠しか内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0BCE1E71E0E35A6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下肢静脈血栓症治療中の患者であり、左下肢に血栓が確認されたため、右下肢に血栓予防目的でAVインパルスを装着して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D8AB84657A2FFE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15:00から翌日15:00までソルデム3A(200ml/袋)を24時間で点滴静注の指示であった。翌日8時のラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FAD8F0E49286C31
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素濃度低下のため、鼻カテからフェイスマスクへ変更する際、袋の付いていないリザーバーマスクをフェイスマスクと思...
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