事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8CA5BB6B25F08A9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は帝王切開後2日目の方。本日朝食後からメチルエルゴメトリン内服開始の予定であったため朝の検温の際に内服した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B0712A1713F1BE9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールを自宅から持参した携帯用シリンジポンプで、ヒューマログの持続皮下注射を行なっていた。朝の申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EE08552AEFE25D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
嘔吐があり胃管挿入していた。6時間毎に排液量を測定し次の6時間で補整液を投与していた。5時〜11時分の排液量を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A5BAC6462EE9AF4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
好酸球性心内膜炎/心不全のため、ステロイドパルス療法を開始した患者。PICC入れ替えを実施。医師の指示には「当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2BD99CD835088D0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
モービック錠10■1T1×朝 夕スタートで処方されていたが、朝スタートに変更指示あり。処方オーダーは変更したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC668B6812A0EC3D1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前の血糖値75であり、ノボラピット12E指示通りそのまま注射したことを朝食後に患者より報告受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067CC86320255E6E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
HD来棟時に風邪症状があると患者より訴えあり、うがい薬と抗生剤の希望がありカルテに記録した。Drが回診時処方し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9E441F05D1A17DC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
なし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA711A3BC67918140
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプでニカルジピンを投与されている患者の指示を見誤り、本来収縮期血圧150mmHg以上で0.5ml/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H393EBAC918D8EFC1
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
患者は子宮頚部上皮内癌に対し、レーザー円錐切除術を施行し、手術当日であった。手術室から14時に帰室し、5Lマス...