事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCC91989725DC48F
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
16時30分38.7度の発熱あり、ワークシート上Drの指示あり血液培養行った。左上肢より採血行い1セット目の瓶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC33C95907C03B154
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は内服薬を自分で管理して服用していた。産褥薬にパルタン2錠、ケフラール2錠、エンピナース1錠を一包化し、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8801AB06794D37CD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の状態変化により、(麻)アブストラル舌下錠が開始となる。深夜勤務朝7時内服投与させる。15分後痛み軽減。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF08D49191A2997BB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:00、患者より「いつもより痛い。電気が走る感じ。」と訴えあり。左前腕後面の刺入部より上方にかけて発赤、疼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C5B0EF1A46C3F81
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前投薬である下剤が未投薬となる。当事者は入院当日、手術前日、15時内服予定である水薬の下剤、錠剤の下剤が処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB63AD59D3A7A100A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日用のフローラン交換時、定位置の冷蔵庫に見当たらず。オレンジの医療廃棄物ゴミ箱から発見する。確認したところ前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8158B1A2C836300
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
セファメジンα注射用1gを払い出すところ、セファメジンα1gキットを払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7288DCED3EEB701
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン1mg1錠、0.5mg半錠1包のところ、1mg錠3錠、0.5mg半錠3包を調剤した。監査者も見逃し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00176DAC2164E58D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化管出血で入院中の患者。持続点滴施行中で、23:30にポタコールR輸液に交換後、6時間で500mlを滴下する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD44DC70944905F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性膵炎のため、側管点滴でソルアセトF1000mlを使用していた患者。22時に交換があった際、複数の点滴があり...