事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FD6609180EB7440
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテル留置中の患者。側管よりフルマリン５０ｍｌ／Ｈで投与の指示出ていたが、７０ｍｌ／Ｈで投与してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4845F7E8DE0D4BB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ひだり前十字靭帯断裂で術後1日目の患者。術後から患側膝窩部にアイシングマシーンを装着し持続冷却していた。8時3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2B603D851A9BCFF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射オーダーされた物と、注射ワークシートを前日日勤者が確認し印鑑を押していた。私は夜勤であり、受け持ち患者の点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7E468BBDDF05EBF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グラン側管点滴を投与する際、本体同時であったが本体中止して投与してしまった。他看護師が点滴を取り外す際に本体止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A275B1ED9D25E51
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児外科の患者で、肝腫瘍に対して、開腹肝生検と化学療法用としてヒックマンカテーテル挿入術目的で入院した。準夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A7FBCAEE7EDFBFB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DCMの患者でDOB持続点滴中。朝、MRI検査の呼び出しがありルートが６ｍ必要であったため、急いで薬剤を作成し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28DA027D9EB58E33
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○日よりアルファロールの内服を連日、確実に行えていない状態であった。内服薬の準備をする際、アルファロールのみ別...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD47754C9EE5FD0F3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は本日カテーテル検査であった。カテーテル前日の体重が36.9kgと電子カルテ上入力されており、それに従って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H514656C88B66F7D7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
主治医よりリーダー看護師に呼吸器の設定の切り替えについて口頭指示があった。入眠中は呼吸器を副設定（Ｔモード）に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H523D4E7306A58C4C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後より継続していた点滴の抗生剤が前日準夜帯で終了し、当日朝食後から内服の抗生剤が開始予定であった。内服の抗生...
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