事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF705F7F5EEC71997
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後内服薬のエビリファイ6mgのみ配薬しエビリファイ3mgの配薬を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75D9F200D61A8838
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H649452A622C02171
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA25EA784651F669
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者。本日寝る前で処方薬がなくなるので、内服薬の残薬確認をすると、朝食後のプロマックD...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C7CDF19C9806B22
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日替わりリーダーであったため、午前中に物品の在庫の確認を行った。 業務終了後にも物品の確認を行い、リーダーチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FD6609180EB7440
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテル留置中の患者。側管よりフルマリン50ml/Hで投与の指示出ていたが、70ml/Hで投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8CA5BB6B25F08A9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は帝王切開後2日目の方。本日朝食後からメチルエルゴメトリン内服開始の予定であったため朝の検温の際に内服した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7DCC1298F1084A1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞後リハビリ目的で入院中の患者。ミラペックス0.375mgを朝内服していた。他院受診し、ミラペックス1.5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB15F42990B994EC4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日の時間外の当直中であったため一人で調剤と電話対応をしていた。 22時50分頃、病棟の看護師より処方のオー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC43E54394F8BE7AF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A輸液500mlの持続点滴を12時に時間通りに交換し、40ml/Hの滴下速度で調整していた。14時半...