事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0077BFE17040FA97
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
授乳室において、授乳中に点滴のルートにAirが入ってることに気づき、先輩看護師に報告を行い、改善し、固定のテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24703BB96FCFB27D
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
受け持ちは新人看護師。胃管チューブ挿入中の患者。昼の与薬のため胃管チューブより与薬を行った後、クランプせず放置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24AD8DB2559F4FFD
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
23時5分に抗生剤を繋ぎに行った際、日勤帯から繋いでいた血小板輸血を外した。日勤帯ではヴェノグロブリンがあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2798B825FB37487F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹部大動脈瘤の診断でステントグラフト内挿術を施行し術後補液管理のためCV挿入していた。翌日、21時にペルジピン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB6A4E961957F1E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5時59分に回収すべき胃瘻排液を回収できていなかった。実地指導者に経過表の記録内容を確認していただく時に、胃瘻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D66999D78880F92
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
新人看護師の受け持ちの患者。左手末梢に２ルートあり、一方からレミナロン注射用100mgと生食液PL100mlを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4845C25B76ADDE7E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
接続間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53580B71320640D8
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻の固定水確認時、児は啼泣が激しく、別の看護師に児を押さえてもらっていた。胃瘻内の水量を指示量通りであること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H697AF799DD62882D
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１５時に医師よりハンプの投与中止の指示を受け、投与量をゼロに設定した。また同時に、ＰＴから補食の提案があり医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B49FA07FED6AA8E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時ミルク、内服注入のため、新人と実施。 内服をシリンジにて注入してもらおうと思い、自分は横で見守り。 内服...
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