事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
179件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00176DAC2164E58D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化管出血で入院中の患者。持続点滴施行中で、２３：３０にポタコールＲ輸液に交換後、６時間で５００ｍｌを滴下する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046C2BE005844CF9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルをシリンジポンプで時間２ｍｌで投与中の患者。１８時に看護師２名で点滴の交換をし、声をだして投与量と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D45392163D87E5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネキシウムの処方で、ネシーナを調剤。 検薬時に発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0530DFCC22158F25
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頚椎亜脱臼にて脊椎固定術施行後、術後ＩＣ後主治医より口頭指示でソルメルコート1000ｍｇを1/2Ｖ点滴内に混注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EC4FB81EA88920
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを持続点滴中の患者。４５ｍｌ／時の指示の点滴が遅れていたため、６０ｍｌ／時への滴下速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C8D01EADAECF67
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時３０分よりソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ、プリンペラン注１０ｍｇ２ｍｌを１０時間で滴下する予定であった。１１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078FA2625EF0FE18
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルリーラ１０ｍｇ／５％ブドウ糖液５０ｍｌ １．５ｍｌ／ｈの持続投与指示を１ｍｌ／ｈで投与していた。リーダー看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2C1457BDA58545
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22：30 ERBD入れ替え後の緊急入室患者を受け持った。入院時の点滴（ソルデム3A500ml＋ガスター20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B490C4EF43A9F70
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で入院中患者に，朝の内服投与の指示があったが朝４時に状態悪化。当直指示で絶飲食となった。与薬に関しては主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF8CD8CF274162D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リファンピシン３Ｃ／１×の処方だったが、ＤＴＡで３Ｃ／３×で調剤してしまい、監査も通ってしまった。病棟看護師が...
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