事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D929FE898B05057
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
バンコマイシン1gを10分間程度で投与し高度低血圧(30/10)を来した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BE769C794AFAFC4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F19897746293E3F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
待機のため手術終了後、他の看護師に「何か残っている業務はないか」と訪ねたところ、エスラックス薬品の使用済み空ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39A10EBF1CDFFD2B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
TUR?Pの外回りでウロマチックを交換するとき、輸液ルートを差し込む所に斜めにルートの先端を差し込んでしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CE3B1A35A93FF5D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
形成外科の術後の患者が回復室に入室する前に、担当の麻酔科医より「痛がっているからペンタジン15mg入れて」と口...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C259EB1521EC085
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中に医師Aに「塩カリをきって」と看護師Bが指示を受けた。術野からの要求や直前に指示を受けた薬の準備をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81BBB27FC4E2DBE7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1薬液準備をする前には自己で書き足した看護手順を確認したが、元よりその書き足しには「10ccの注射水で溶解する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85086462EC6EE66E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92EE188D5260CB67
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時入室の手術10分前になっても麻薬が届かないため薬局へ電話連絡するが、その後も届かないため再度入室ぎりぎりに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFB7D69AA2788489
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室の筋弛緩薬(エスラックス50mg 定数20v)を毎週火曜日の朝に薬剤師と定数確認を行なっている。使用され...