事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17B81726ACD28102
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前内服でルーランとルネスタの処方があり、ルネスタが内服中止となっていた患者。22時頃患者から内服を飲みたいと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30F8154B38FA62D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血傾向にあり、利尿が付いたことで呼吸状態は改善したが、血行力学的な脳梗塞をうたがっていた患者で、幸い症状増...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H358FCD2EEA97C762
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心不全にて加療中の患者。前立腺肥大に対して、ユリーフ4mgを朝夕1Tずつ内服していた。当事者1は朝担当して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DE78DEB622F94F5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で、動脈管結紮術後の患者を受け持った。患者は動脈圧をモニタリングをしており、生理食塩液50ml+ヘパリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74DB69FB88E5480B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CHDFの電源コードが、体圧分散マットレスや低圧持続吸引器の電源コードと絡まっていた。また、CHDFの電源コー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DEA3630AA141CC0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血で緊急入院される。緊急外来においてマンニトールを開始した。開始時から医師、看護師はボトル中に結晶化してい...