事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
227件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B435E2F4656B23
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始操作中に、血液判別機オフセットのアラームあり。回路確認した所、点滴ラインの接続部と透析回路専用のアダプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EC4FB81EA88920
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを持続点滴中の患者。４５ｍｌ／時の指示の点滴が遅れていたため、６０ｍｌ／時への滴下速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B04BF018478AA3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンの流量が注射速度指示上８時10分より1.7ml/hの増量となっていたが実際は1.5ml/hのままだった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0964E47C924E7113
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に他院から処方されている持参薬を鑑定し患者管理可能と判断し患者に返却。患者は他院からの内服は入院中は内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3A2A4E7E29A6C6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形の鏡視下膝前十字靱帯再建術が終了し、術後のレントゲン撮影をするため、担当医と共に患者の患肢をニーポジショナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1225DEDFA265BA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤の深夜帯の業務を終え、日勤者に申し送り帰宅した。日勤帯の昼12時過ぎごろ、更新直前の点滴のラベルが、別の患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CD829D67703C619
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フォルテオの皮下注射を看護師管理にて毎日10時に行っている。受け持ち看護師が昨日の記録の実施チェック欄にチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D16AED15067C605
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時２０分訪室時にソルデム３Ａ輸液の残量が約５０ｍｌであった。輸液の交換をするためにワークシートを確認したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D369103C763FF05
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時〜１０時で持続点滴をしている患者で、点滴を交換時にビーフリードの上室と下室が開通されていないことを発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E6F1F3C2EEDDF9A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時分のファーストシンを投与し忘れ、12時に投与し忘れたことに気づき医師に報告した。血小板輸血中であったため...
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