事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FD8AC127C0E9AC5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時40分時間薬投与後メインにつなぎかえた際に、ソルデム3A 80ml/hで流量指示が出ていたにも関わらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E9D7115F726E86
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤帯で狭心症の患者を受け持った。夜間はバイアスピリン錠１００ｍｇ１錠、ワーファリン錠１ｍｇ１．７５錠、エク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16199D87E29D7CFC
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
帰宅願望にて不穏行動、興奮されると暴力行為の既往あり。昼過ぎより不穏行動や帰宅願望の発言みられ、病棟内を付き添...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1664FA594636E698
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は１０時にＣＣＵ退室し病棟へ移動予定であった。退室後、９時の指示である側管静注のラシックスが実施されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1936FB0D1768C02B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
UAP疑いにて入院中の患者。 朝分としてリバロ上がり次第内服の指示あり。内服薬上がってきたため投与したが実施入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A974145DF1228B3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小脳出血にて人工呼吸器管理中の患者。22時過ぎに体位変換行う。その際に呼吸器の加湿器チャンバーの温度コードにテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ACBB095283C945B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17:30にセフトリアキソンNa1g・生食50mlを流量50ml/ｈでつなげた。18:30頃にアラームがなり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2E17BA67A9BB5E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時のバンコマイシン投与時PDAで実施を押した後に流量を設定し実施後の流量確認をせずに傍を離れた。そのすぐ後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DAD78CD08154251
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンプロトコール指示を忘れ、インスリンを投与する前に栄養開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34D39DB14EA7A232
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重症CTEPHにて長期入院中の患者。ドブタミン5γ、ドパミン2.5γ、ノルアドレナリン0.3γ、ピトレシン2単...
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