事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D42EC0FFDDDAB8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017A2BF988222B2E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
基剤が輸液ポンプを使用し投与されていた患者。0時から基剤の投与流量を40mL/hから20mL/hへ減量をする指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CB34DA71689B71
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬はすべて自己管理していた。17:30訪室したが内服薬については確認しなかった。20時ナースコールあり訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0510E829E86DE67C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057176716DCF1809
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
原発不明癌疑いで入院した患者。心筋症の既往があり、ペースメーカー挿入後。HR:140〜150台と頻脈となり、循...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E6EAAB4610B358
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの夕食前の水薬を、患者Bだと思い、食後薬と一緒に患者Bに渡して説明した。下膳の再、全ての薬を内服したこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06092F36C91945DF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左人工股関節置換術後3日目の患者。毎食前に、持参のツムラ大建中湯エキス顆粒を内服している。本日夕食前分のツムラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0680C9E85C75E4D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時からのセフトリアキソンナトリウムの点滴をビーフリードと同時投与した。 長日勤のNsが発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07EE8FA3F49DE528
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
横行結腸間膜裂孔ヘルニアで、オペ後1日目の患者。 7:30、0時のフルマリン注100mlの点滴が施行されず、緑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FA8E7A565CA8AA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
偽痛風にて抗菌薬投与中の患者であった。点滴の与薬準備を行い、同患者に抗菌薬とヘパフラッシュシリンジのオーダーが...