事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE7482D25BD85D7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急患者が搬送され、医師の指示で患者にBiPap設定（FiO２＝1.0）を装着した。看護師Aは、酸素ボンベガス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24C0A6BFC1EFC300
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急入院受け入れ前に人工呼吸器のセットアップを施行したが、テストチューブを接続したまま圧の確認を行ってしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F7EA294D28BBBFC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41F0E8119A1E8FDB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は脳動脈瘤クリッピング術の器械出しについていた。 閉頭にミニプレート使用予定となり，脳動脈瘤剥離・クリッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CDAF022BBB3ED6D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【遅延報告 13:00】 左橈骨遠位端骨折にて手術予定の患者の器械出しについていた。術式予定はピンニングとなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6F0CDF6A65B1DB0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ニカルジピン５ｍｌ／Ｈでシリンジポンプにて、点滴静注している患者。残量なくなり、ニカルジピンのシリンジを更新す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC12C912397489A3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
年末の出勤後、安全管理のためホットパックのコンセントを抜くという確認を理学療法士間で行った。そして実際に出勤し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0CFD7849A039530
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硬膜下血腫で入院中の患者。前日抜管されたが、明け方呼吸状態悪化に伴い再挿管となっていた。夜勤出勤時に、各部屋の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC20AEF3D9ED84B7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転棟し入室。低圧持続吸引をベッドから下ろし吸引圧を確認した時にメラアクアシールに注射用水が入っておらず、水封さ...
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