事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
82件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CE03E5F1AF8BEA7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時のクレメジン内服薬の投与忘れに１４時に気づいた。９時から高圧酸素治療で不在、戻ってから与薬しようと思って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F8997BF63B02ACC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
体温表やベッドサイドに表示してある処方は当院処方だが、薬袋に入っていた鎮痛剤はロルカムではなくセレコックスだっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7C7CF4E4626B579
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後 薬剤師よりドネペジル塩酸塩ＯＤ錠５mgが1錠しか処方されていないと指摘があり、朝後のドネペジル塩酸塩5m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7DE781D9F94139B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者が朝の内服確認中、前日の夕分の内服が残っていることに気づく。受け持ち看護師は与薬したものと思い、また別の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033AF423489B4B04
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時頃、準夜勤者が配薬患者の本日の夕食後と眠前薬のチェックを行っていたところ、前日の眠前薬のワソランが配薬ケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB515D87DAEC8D6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続的血液浄化の定期回路交換施行の際、抗凝固剤シリンジのサイズ設定を間違えて開始してしまっていた。薬液残量確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B525A6D56F3D466
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急注射薬処方でノルアドレナリン5Ａと生食49.5mLの処方を病棟へ払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE75675874A1B1AEB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時40分頃 夜勤者にカートの上の薬杯に薬が残っていると報告を受ける。 昼の与薬準備の時に、担当看護師はシー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB31B3E207530109B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：00夕食後薬を、内服確認ケースへ入れる。夕食時間帯部屋担当の看護師は、他患者の食事介助で不在。 19：1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD5999899521E75E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
亜急性心筋梗塞の患者。右下枝よりKN1号を20ml/H、外管からドブポン1ml/Hにて施行していた。17時50...
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