事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
272件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB099BEE5EBEC683C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服は看護師管理であった。患者本人は朝の内服を飲んだつもりでいたが、アマリール０．５錠だけベッド上に落ちており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF02FF00FC5254C97
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時に血糖測定をしてその結果補正が必要であると思ったが、他業務と重なり後回しにした。そして他の業務をしている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H488328EAB2BC2ABD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投薬カートカセッターセットミス。患者Ａに金曜日アダラートＣＲ（４０）１錠１回朝開始の指示。この日は回診後服用。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75294B90739139A1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワッサー20ｍｌのうち4.2ｍｌにジスロマック1バイアル500ｍｇを溶いて生食500ｍｌに混注して点滴する指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0250A098D094550
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時ＣＦ検査にＡ，Ｂ看護師が患者を移送。検査室Ｃ看護師が医師から鎮静剤指示を受けた。Ｃ看護師は、その内容をＡ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D8A664555ACBA46
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヴィーンＦ輸液５００ｍＬ、アドナ注１００ｍｇ２０ｍｌ、トランサミン注１０％１ｇ１０ｍｌを１４：００から６時間か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE5198C1A9F78B02
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミフェンタニルはガンマ計算ができるシリンジポンプを使用し投与している。設定で20ｍｌと入力する際に200ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ED978910A6E889E
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
繁忙時ということと、初めて胃管作成に携わると言うことで、気が焦っていた。最初の針の確認をきちんと把握できていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41040696EB36FB5A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞で入院し、ハートセンターより病棟へ転棟した患者。入院後よりセフトリアキソンナトリウム１ｇ／日を点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47D615426ECA6085
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前薬を配薬しようとしたら残薬が0なのを発見（本来なら3錠残っているはずであった）。本人に尋ねると「飲みました...
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