事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB099BEE5EBEC683C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服は看護師管理であった。患者本人は朝の内服を飲んだつもりでいたが、アマリール0.5錠だけベッド上に落ちており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF02FF00FC5254C97
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に血糖測定をしてその結果補正が必要であると思ったが、他業務と重なり後回しにした。そして他の業務をしている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H488328EAB2BC2ABD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投薬カートカセッターセットミス。患者Aに金曜日アダラートCR(40)1錠1回朝開始の指示。この日は回診後服用。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75294B90739139A1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワッサー20mlのうち4.2mlにジスロマック1バイアル500mgを溶いて生食500mlに混注して点滴する指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0250A098D094550
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時CF検査にA,B看護師が患者を移送。検査室C看護師が医師から鎮静剤指示を受けた。C看護師は、その内容をA...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H785ABDDFF9303819
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方量間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BD6EED2824325EA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日よりハーセプチンが増量となり、投与時間90分で投与するところを30分の流量で投与してしまい、約170ml投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D8A664555ACBA46
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヴィーンF輸液500mL、アドナ注100mg20ml、トランサミン注10%1g10mlを14:00から6時間か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8174B305A527FD5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
リザベンを取るところをザジテンをとった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE5198C1A9F78B02
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミフェンタニルはガンマ計算ができるシリンジポンプを使用し投与している。設定で20mlと入力する際に200ml...