事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4439E27F40D23367
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CF検査後消化器科でCポリ入院の予定を決めた。この時点で内服している薬はなかった。約1週間前に診察のため来院。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEDB980BF41E69E5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
クイントン挿入中の患者。病棟よりクイントンロック用のスロンノン2Aと生理食塩水持ち込みあり。しかし患者はシャン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FAC2567B81F364
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者。残薬が過剰に余っていることから、昨日の朝の内服のアーチスト2.5mg2錠内服のところ、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC494BE1212BC66B3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日化学療法施行し、本日退院となった患者。深夜帯でアレルギー症状がみとめられ、当直医でアレグラが処方され内服開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04722443D1EED659
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22:45 モニター外れたため訪室すると、全裸でベッドサイドに立っており、ルートも自己抜去している。便を触った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2762FA800EB488E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
不安定狭心症で入院となった。患者は糖尿病の既往があり、各食前に血糖3検とヒューマリンRによるスライデイングスケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6014B5D6D233C4F7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプで持続点滴20ml/Hで実施中の患者。19時の点滴交換の際にPDAを通したが、流量が60ml/Hに変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5542F91F8F2FC5A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で受け持っており、病室のパソコンの台に、タケプロン、バイアスピリンの内服の入っていた薬袋が置いてあった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21224E0DE83E841C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析後の体重測定時に妻より「朝の体重測定の時、サンダルを乗せ忘れた」と報告を受け、体重を500g少ないまま透析...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F0798CFA0A597AD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝たきりでPEGあり、内服のみ注入していた。朝、内服の注入の準備をしていたが、施行し忘れ翌日勤務者によって発見...