事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0A6A7633021E776
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
インシュリンの回収を忘れた。低血糖の状態が持続していたため回診でインシュリンの投与を一時中止する指示が出たが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5037E5EF05841809
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛時の内服セレコックスが夕食後400mg内服開始であり、翌日より1回200mgを朝、夕で内服であったが、処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4F34FA80F7AE428
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
先輩看護師に以前、麻薬の伝票を処理する方法を教えてもらったが、教わったことの意味を取り違いしていたため、処理の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H495F70E3EC63B44C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時半頃から外泊に出ていたが、インスリンを渡し忘れていた。患者の母より「夕食前にインスリン打とうとしたら無い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DD09A178F2A3FEB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜診帯でCPA搬送あり。点滴室と外科介助の掛けもちで多忙であった。外来患者に対して、5%TZ20ml+フェジン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3147E92E8F9BC96
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理点検ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD838B321F13CBD69
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
前期破水で本日より分娩誘発を行っている妊婦であり、点滴をしていた。30分毎に点滴の流量を増量していく医師の一般...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB8F8D1218309658
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラッピドフレックスペン3MLの調剤のところ 誤ってノボラピッドフレックスペン30ミックス3MLを 調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68C65324DD64F7CB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
GBS陽性の産婦さんに対して4時間おきのビクシリン投与が医師からの指示であった。10時30分より分娩室へ入室し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H727F7E7CA4DBC426
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全にて、ドブトレックス、ハンプ、ヘパリン点滴中の患者。入院時よりフォーリーカテーテルやモニター装着...