事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5032984A0A22ACC9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
欠食中の患者でビーフリード24時間持続投与中だった。入浴後点滴交換時にメインも本日分に交換するため本人の部屋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92DDDCE90BD1B517
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウテメリン点滴中の患者。点滴が増量することとなり2A35ml/hから2A40ml/hへ速度変更された。その後頻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EF6F7DFD1D82BC9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
新入職員のフォローとして、マンツーマンでの勤務であった。(以下新入職員は担当看護師とする)勤務交代直後に、担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8F1D1EF92018FE3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科的手術後に持続点滴指示のあった患者。深夜帯で持続点滴更新の予定であったが、点滴の滴下不良を理由に更新を行わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H553373EC1494686E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科における持参薬の代行処方を行った。 持参インスリンも代行しており、報告通り処方するようになっていた。 該当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H593C324DE6C191E5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
リンデロン点眼・点耳・点鼻液処方のところ、点眼・点鼻用リンデロンA液を払出してしまった。数日使用され、病棟より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88D7BD827E66F4FD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科外来より左目の散瞳を開始し、散瞳をしたら眼科外来へ連絡をするように電話連絡を受ける。 本日の受け持ちに「散...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA63590DFD55C118B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチン・イリノテカン・パクリタキセル療法2コース目Day8の実施日だった。アロキシ点滴静注バッグ0.75m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7AFBC0C2E7D5B67
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロール目的で血糖測定7検・インスリンスケール中。20時 212mg/dl 21時 225mg/dlで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AD9CFDD16D33020
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝からチラーヂンS錠25μgが追加内服の指示が出た。前日の日勤看護師は翌日分を本人に渡そうと指示と実施入力欄を...