事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C6B01DCE3490D11
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者(看護師)は検査室にて検査介助後、別の検査室へ移動し次の患者の介助につくための準備をしていた。早く準備を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43C9F536152967D6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来での処方でチラージン15μgのところを15gで発行した。調剤薬局より連絡があり、gとμgを間違えていたこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5032984A0A22ACC9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
欠食中の患者でビーフリード24時間持続投与中だった。入浴後点滴交換時にメインも本日分に交換するため本人の部屋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92DDDCE90BD1B517
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウテメリン点滴中の患者。点滴が増量することとなり2A35ml/hから2A40ml/hへ速度変更された。その後頻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EF6F7DFD1D82BC9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
新入職員のフォローとして、マンツーマンでの勤務であった。(以下新入職員は担当看護師とする)勤務交代直後に、担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8F1D1EF92018FE3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科的手術後に持続点滴指示のあった患者。深夜帯で持続点滴更新の予定であったが、点滴の滴下不良を理由に更新を行わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9772DF09CA7E5891
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロモックスを取るところを誤ってセルベックスを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H553373EC1494686E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科における持参薬の代行処方を行った。 持参インスリンも代行しており、報告通り処方するようになっていた。 該当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H593C324DE6C191E5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
リンデロン点眼・点耳・点鼻液処方のところ、点眼・点鼻用リンデロンA液を払出してしまった。数日使用され、病棟より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88D7BD827E66F4FD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科外来より左目の散瞳を開始し、散瞳をしたら眼科外来へ連絡をするように電話連絡を受ける。 本日の受け持ちに「散...