事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7744241F8E22B5D7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性骨髄性白血病で入院中の患者。腰椎穿刺で随注予定であったが、医師からルンバール挿入困難なため随注を中止し、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE878D0B2ED8BDC18
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時、深夜勤務の情報収集時、6時の抗生剤があると言う情報を見落とした。朝、2人の患者の6時の抗生剤を準備した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCB8C3B9F7D1DBE5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の点滴が残っていたため、12時過ぎに本体を交換した。 その際に、夜勤者に申し送る時間までに本来の量に合わせ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8767AC414815AC1C
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
朝6:20採血時、左手から実施し注射器で引いたが上手く採血できず。途中、疼痛を訴えられたため抜去し、その後圧迫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40F1A5A0C90C6014
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医に退院可能であるか確認して可能であるということであったため、退院指導ともともと処方されていたロキソニン錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC202FE0CA9E6DB58
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々慢性疼痛でデュロテップMTパッチを3日に一回しかも左右の前胸部に貼っている患者様で前日に右側の交換は済み。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H386C6E3714E9C72D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時のラウンド時のマグセント点滴の残量が75ml、7時のラウンド時のマグセント点滴の残量が70mlであった。本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30C44E9ECB281AFE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
軽快退院した患者。翌日皮膚科から処方されていた処方が残っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB837164AB7ACE7E0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
熱傷の患者。補液を必要とし末梢静脈路よりI?VACを使用しビーフリードを投与されていた。1日投与量は500ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E00BAC4C21FF59A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
高エネルギー外傷・外傷性脳内出血に対し、頭蓋内血腫除去術施行後 意識障害のある患者。 点滴板には6時のセファゾ...