事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD9858969F36EBCB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院となった、境界知能がある強迫性障害の患者。精神状態が落ち着かず翌日より体幹・四肢拘束、ミトン着用となった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A964FDCEAB193D9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全麻でのOPEのため５時から絶飲食となっていた。５時に最終水分を飲むように声かけをしたが、朝分の内服をさせてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H950D23458C868814
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラクツロースの内服にて排便コントロール中であり毎食時に注入を行っていた。朝の情報収集時にメモしておらず見落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H925B0D12AA4851F4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴変更あり6時にゾシン4．5g注の点滴あったが、気がつかず投与忘れ。9時にゾシン4．5g注＋テルモ生食100...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A6C10B1FDDAF2C9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬内服のアドシルカを配薬するのを忘れている事を他看護師に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84237737C0DEFB4D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプを使用し、ドパミンを持続点滴中の患者のドパミン交換時にルートにクレンメをつけ外し忘れた点滴を開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4B4DE6511697A4D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤の勤務開始時に投与薬剤の確認を行っていた（セルフチェック・申し送り時）が、６時に時間薬が４つ重なっていると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFB2410EB1A50240
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を配薬したと思い込み配薬し忘れた。次勤務者が配薬忘れに気づき主治医に報告し、朝食後薬はスキップになる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0749ACCA98D8CA52
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PCワゴンの一番上の段に白い錠剤1錠と少量の白い粉末がこぼれているのを他ナースが発見。 錠剤を調べると「スピロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC2FCCEB25B1CE15
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下あり11時頃よりノルアドレナリンの投与開始となっていた。指示コメント上は「○日 11：30〜、DOA1...
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