事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H616DA2CCB3ACE6EE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日に看護師が混注後、薬剤師がカートに乗せて注射を払い出したが、病棟より10時からのタケプロン静注用30mg+...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5BED241AAEB6DCC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジプレキサ2.5mgを元々内服中。妻がかかりつけ医受診しジプレキサ2.5mgにジプレキサ10mgを追加で服用す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB099BEE5EBEC683C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服は看護師管理であった。患者本人は朝の内服を飲んだつもりでいたが、アマリール0.5錠だけベッド上に落ちており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE62EB7FE6B0BB1A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎不全・両側胸水貯留で、透析導入目的でに入院となった患者。 以前、当院で冠動脈バイパス術を受け、以後ニトロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79522711C2D802D6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊前に患者と共に内服や処置用品を確認し、外泊時に持参するよう説明していた。外泊時に再度確認することを伝えると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6DD3776C19B7FEF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
変形性膝関節症で入院中であり6/3手術予定の患者。入院前から自己血糖測定とインスリン注射を施行していた。7時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF02FF00FC5254C97
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に血糖測定をしてその結果補正が必要であると思ったが、他業務と重なり後回しにした。そして他の業務をしている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24A3F69E2BAF0B05
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖時;ブドウ糖5gの処方に対して『ブドウ糖10g』の印を押して交付した。(薬剤部には『ブドウ糖10g』印し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0A6A7633021E776
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
インシュリンの回収を忘れた。低血糖の状態が持続していたため回診でインシュリンの投与を一時中止する指示が出たが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CE03E5F1AF8BEA7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時のクレメジン内服薬の投与忘れに14時に気づいた。9時から高圧酸素治療で不在、戻ってから与薬しようと思って...