事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D42EC0FFDDDAB8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CB34DA71689B71
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬はすべて自己管理していた。17:30訪室したが内服薬については確認しなかった。20時ナースコールあり訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0510E829E86DE67C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E6EAAB4610B358
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの夕食前の水薬を、患者Bだと思い、食後薬と一緒に患者Bに渡して説明した。下膳の再、全ての薬を内服したこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0680C9E85C75E4D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時からのセフトリアキソンナトリウムの点滴をビーフリードと同時投与した。 長日勤のNsが発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07EE8FA3F49DE528
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
横行結腸間膜裂孔ヘルニアで、オペ後1日目の患者。 7:30、0時のフルマリン注100mlの点滴が施行されず、緑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B0F2D6643BA46D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
時間薬(10時)の経口血小板増加薬が投与されていなかったとの報告を翌日に受けた。ケア計画の指示を見落としていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD799533BA7B158
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から内服自己管理の練習を開始した。内服分を準備してもらい、看護師の確認後に内服してもらうように指導した。声か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5382AF6F4ECB96
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時〜の点滴500mlを12時間の指示であったが、500ml6時間で施行した。17時に準夜勤務者が気がついた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9D1A06C08DEDF3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1包化調剤でラシックス錠40mgが朝食後2錠夕食後1錠となる様に分包されるはずが、実際には朝食後1錠夕食後2錠...