事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00135C215D4D568B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のHRモニターの波形が他児のモニターと重複していた。 ICUからの転入患者用にAライン波形が表示されるモニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017CB31DFA745C6F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性胆のう炎疑いにて入院された患者Aは、絶食補液中で、内服薬のみ朝昼夕で処方有り。認知症・不穏行動もありベッド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03030464D280E487
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタT3200ml+ヘパリンナトリウム5千単位終了にて、本日分のヴィーンD500ml+ヘパリンナトリウム1万...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B6B98FAE3D7147
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン内服中の患者。プレドニン減量中であり、定期より、プレドニゾロン2mg(1mg2錠)へ変更になっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0510E829E86DE67C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8AF8833E4C5292
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時眠前のフランドルテープを貼用しようとカートを見ると、前日眠前のフランドルテープが残っていた。又、患者には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1201958BD234F147
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が入眠できていなかったため、Dr指示使用し、眠剤を使用した。使用後に記録見直ししていると指示簿の指示は古く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H145EFCD16D006D00
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロール不良にて生理食塩水+ノボリンRをシリンジポンプにて持続静中の患者。00:20血糖測定後6ml早...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18BF70C287B27B69
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室すると、390mlが2時間で投与されている状態であった。患者のVS異常なし。レベル低下なし。気分不良なし。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C26C6CA261D3C42
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時にファンガードの指示あった。ちょうど、消化管出血の入室と他患者のシーツ交換などが重なり、ファンガードの投薬...