事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
271件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01259FD84F211457
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後透析のため、準夜帯に転棟されてきた患者。朝、内服薬を配りにいくと、持参されていた外来内服を飲んでいるところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0188B6B9387BA830
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕から内服開始となるパリエット10mg／1×夕を前日夕から内服させてしまった。朝日勤者への申し送り時に気づき，...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D18FE594473BF4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院となった患者。入院時よりハンプ1000マイクロg 2瓶＋大塚蒸留水20ml 1管＋ブドウ糖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E7152DB6ECBA83
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVリザーバー留置術後、○日よりリザーバーより穿刺を行い高カロリー輸液を投与したが、穿刺針の位置が浅く、高カロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0302BFF9AF5C3B93
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃内視鏡のために鎮静（ホリゾン）静脈内注射を医師（内視鏡担当医主治医とは異なる）が行うが血管からの漏れがあり薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031C987DE643BBF2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間ロック中であったが、抗生剤投与時間が１時と１３時であった。夜勤帯看護師は投与時間を変更したい旨を指示棒にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033AF423489B4B04
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時頃、準夜勤者が配薬患者の本日の夕食後と眠前薬のチェックを行っていたところ、前日の眠前薬のワソランが配薬ケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H035B7ED6EDB43B21
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
EVAR予定。13:45カテ室着で連絡があった。OPE出し準備をしている際、点滴棚に本患者の抗生剤(セファゾリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040A1D1277EB335B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うーご君使用中の患者、６時頃、物音がし訪室すると車椅子の横に転倒している患者を発見する。 左前額部に２ｃｍ×２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BCF1D13176F27D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
私が患者Ａと間違えて患者Ｂの透析オーダーにリプル１０μｇ１Ａの指示を入力した。透析記録は出力が済んでいたため投...
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