事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EA15487C753765
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中アルチバの使用後バイアルを不注意で一般薬のバイアル破棄ボックスに捨ててしまい、残薬の返却時それに気付かな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F4F4AF9750677B6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クレストールを1錠分１で夕食後に内服中であったが、昨日夕分を内服し忘れたと報告あり。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10761CB8AA4271F3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集時に、持続点滴11時更新分の本体がないこと、11時の側管点滴の生食500mLの処方があることを把握...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137657FFCFBA6719
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
特浴から帰室後、１２時１５分頃に追加したＣＶポートを穿刺し、５００ｍｌの生理食塩液を２１ｍｌ／Ｈで滴下した。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142574562B9474A0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時にフェントステープを張り替える医師指示を見落とした。１時間後に患者が「張り替えなくていいのか」と他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152054DD7F7ED00D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食時、食事の見守りが必要な患者２名の食後の内服薬があることを割り振り用紙に記載し、介助の依頼を実施した。食事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16CE398C20CC35EE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤が病棟からリニアで送られてきたため、看護師2名でダブルチェックを行い作成した。作成後、投与予定である薬剤を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1860B288CE2E0AF4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
言語聴覚士から、酸素ボンベの残量が0で、SPO2が低下しているとコールあり。SPO2 89％ 呼吸困難はないと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H211AE447FFAFB118
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の内服渡し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D2ACB6C86BE8D9
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３時間目血圧が下降した為、除水が早め設定になっているかを一人で確認した。その際、経過時間のずれが生じた。その後...
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