事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28B8017B3DDA8607
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の内服確認時、スローケー1Tの殻を確認する。 スローケーは当該日より前(夕のみ)までの指示であり、患者本人に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H499D7AD8913491DA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
スローケー3錠分3で処方が出ていたものを、新たに追加処方する時点で、3錠分1の入力になっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E887401F8CCCBCE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ちの患者にはアンカロンが持続点滴されておりチャンバーが使用されていたが、担当看護師はチャンバーの使用方法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9ECC4BCECA7D6FA5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は股関節炎で入院中。疼痛が強いためロキソニン60mg・ムコスタ錠100mg×3/日で処方されていた。しかし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75AB0298DFB647CB
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院3日経過。当日の朝緊急手術施行決定。医師より朝食後絶食の指示を口頭指示で受ける。患者にもその旨説明する。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87E49AFBAAD2672D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時処方メタルカプターゼカプセル100mg 12カプセル/1日3回毎食後2時間 7日分 一包化の調剤ふたつの包...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA32DD3F5B36100CB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟時に発見された
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5C2B72559F584DA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日日勤リーダーをしており、11時30分頃、一年目看護師担当患者のアンカロン更新時間を確認すると、「今、更新し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF9000C4958D4D71
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理で内服している患者で、以前プレドニンを過小与薬した経緯あり、自身にて内服薬をセットしていただき、内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA009E78351E2C272
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝ミキシングされていない薬剤(生食100mL、ソル・メド125mg)があり、画面確認、ミキシングした。その後実...