事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H575DDDA8D45000BE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝6時のラウンド時、患者の部屋を訪室するが、採血と抗生剤の点滴を繋いだだけで、VASのチェックを忘れていた。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69FE15D25DBFA5D4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹水貯留に対し、ラシックス・生食を投与中の患児。 勤務交代の点滴確認時、児の母より延長コードの調子が悪いのでか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6EBB702EDB6B4B8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時頃、冷蔵庫にシリンジに入れたデパケンシロップが残っていることにリーダー看護師が気付いた。付き添いの母に１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD446010653702F9D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタT3を8/hで投与している患者の側管からミノサイクリン＋生食＝100mlを50/hで2時間投与した。輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0C7BB694DCB8192
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下、左橈骨遠位端骨折の外回りについていた。部屋の準備後、機械出しと共に物品の確認を行った。手術に使用す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BD0BFB1FBC472AC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不明熱で入院中の10歳代男児。生食50ml＋セフトリアキソンNa《１ｇ》注 を流す際に本体のソルデム３Ａ注【１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4210FD71BB9BC322
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
整形、脊椎麻酔下にて右脛骨顆部脛骨骨幹部粉砕骨折術後の抜釘術を施行した際、当事者は外回り看護師のフォロー役であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA5E4FE205D9545D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜でべニロン-Ｉ 1瓶/50ｍｌ(total 400ml)を20ml/ｈで20時間で投与の指示あり。 ８瓶全...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC225671717AC01B2
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
転倒。大きな音がして訪室すると、患者が仰向けになって倒れている。父親がオムツ交換をするため患者を立位にしたとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7A1C041A10FD254
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
当日８時４５分入室で右眼斜視手術をする予定の患者であった。前日２１時４９分までの指示では前投薬が出棟時筋肉注射...
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