事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
230件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0158FD2C650712E4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時過ぎに入浴のためモニターをはずした。その際に電源を切っていた。装着してからモニターの確認がすぐにできてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01748B7C03872379
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポンプアラームあり対応。輸液完了アラーム。輸液流量４ｍＬ／ｈのところ、１０４ｍＬ／Ｈで投与されていた。３０分程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0179E0111A3B9161
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回路の血栓増悪のため、回路交換を行った。回路は、ソフトリザーバ（液体を溜める貯血槽）を介して循環し、大気に解放...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03302FEFA8E7E822
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドサイドリハビリで端座位訓練施行前に気切管理の人工呼吸器を装着した患者で、アームからチューブを外しアームを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H042671BF1E7F0E45
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。意識レベルIー３で理解力低下していること、胃管触る様子みられることから右手ミトン装着して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084CCA048FB14D7C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日中付き添っている家族が昼食後より不在となる。よって危険行動予防のため、離床センサー、両上肢抑制帯、左手ミトン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F1EB98C68AE39A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎盂腎炎にて１日１回バンコマイシン投与中の患者。22時投与の指示が指示簿に書かれていたが、見逃し10時に投与す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09CB8BCE09FFA195
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血する患者の血液型の検体が検査室にきた。この時に血液型用とクロス用に採血が同時に来た。血液型検査をしたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AAA69292B5CD422
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左空間無視の患者。１５：２０頃、訪室すると患者がポータブルトイレに座っており、左前腕に留置されていた点滴が抜去...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC3DF08067F880E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬を配薬する際、病室に面会者がきており内服を確認せず患者にあとで飲んでもらう様に説明しその場を離れ...
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