事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D84BA5D40DCDB9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、ＩＣＤ植え込み術を施行し、左胸に胸帯固定がある床上安静の当該患者である。右手手背よりソルデム３Ａ輸液５０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H109BD3FCD74697B3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セルシンシロップを指示量より過少投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15F3F66A13271314
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈栄養でエルネオパを１日1本回しで投与している患者である。指示では40mL/hとなっていたが、電子カルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F40C17F781C1A8D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室すると10時まで施注予定だった点滴が終了したところを発見する。患者のバイタルサインに異常はみられず、主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2232DF63A44338E2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ルートをたどって確認中、ドプタミンのルートの接続部が緩んでおり濡れていた。見るとシーツに約２０ｃｍ×２０ｃ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7FF804F80F3957
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後、補助心肺装置＋ＩＡＢＰ装着してＩＣＵに入室した。ＩＡＢＰは輸送中電源をＯＦＦで輸送の指示だったので電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C4BA297AFF1301D
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
３時１６分頃離床センサーベッドが反応。深夜看護師のうち１名は巡視，２名は全介助者のオムツ交換・体位交換をしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H317663B04A0090AC
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
4時間毎の尿測指示あり。また昨日22時〜本日22時までクレアチニンクリアランスの指示あり。 2時チェックの予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3945C61AB5A20C07
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3：00にカルバゾクロムスルホン酸Na入りのソルデム3A 500mLを交換したが３０ｍＬ/Hへ流量変更されてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F3AB798D997BDC9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
隔日で内服している薬をダブルチェック時に見逃し、また薬箱内にも薬が入っていなかったため隔日の内服薬の存在に気付...
▲
page
top