事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H348AF35BBFD5B8B6
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１８時１０分に他の患者の経管栄養を準備しているときに患者につないだ経管栄養が他の患者のものであることが発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8E874779F139ABE
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
サンエット400ｍＬの予定であった患者に対し、他の患者のラコール400ｍＬを接続し、100ｍＬ投与した。 ナー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61DC05F813929B10
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
スマートデバイスを用いて一般指示を確認し、昼食の経管栄養量の確認をした。これまでリーナレン125ｍＬ2本の投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DEBDBE1EE07F6D8
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝の経管栄養で、一時間で注入の指示がある患児。経管栄養開始から約２５分後付き添い者より児が嘔吐したとナースコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A2C471665E48EB0
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
投与日時間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC4DD43ECD3E09E5
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
REFーP1袋とサンエット200mlを一日3回経鼻栄養注入中の患者。新人看護師は患者の注入食を担当するのは3回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9E36AD81E59D5D5
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
経管栄養で準備しないといけないリーナレンの量が1日600kcalで1回量が200kcalの125ccであったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF481D1E53FAAFC56
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
腸管壊死により小腸切除後の患者を日勤帯で担当した。医師がレントゲンで胃管チューブの位置を確認した後、経管栄養が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9841B8D425ADF681
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
本来栄養を腸瘻から投与しなければいけないところ胃管から投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95302E5861E44F1B
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
自分が直接母乳前の胃内容物の確認を児の体重を測ることに焦ってしまったため忘れてしまった
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