事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF51A62B8EA0A8D0
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
尿量4時間チェックの患者で2時、6時尿量上限Drコール値の指示に引っかかっていたが、Drコール値を確認できてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB52B79C2E99595E8
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が腎摘出術を終え帰室した。患者の状態観察や環境整備をおこなうため、複数の看護師と共に病室に入った。その際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D5C21DA445E4F5C
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
イレウスで入室後14日目の患者。10時の検温時に尿量が40mlであった。8時の尿量が70mlであり、110ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEF8A4760435AC45
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
0時、3時に患者の胃内容が多く引け、注入量に差額がかかった。0時の時点では、嘔吐、腹満増強はなく、ストーマ・肛...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21806578AAE0AE10
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胃癌ターミナル、自殺企図(0時30分頃眠剤を10錠服用)で入院されていた患者。同日、19時45分頃、自室に不在...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89A679C2D09DF333
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1時、3時、5時の巡視時にはミトン、安全帯を装着していた。新人看護師が廊下に座り込んでいる患者を発見した。持続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA66CBEE0CBCCEF01
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
3月15日日勤の検温時に患者から「昨日転んだ。夜中にトイレ行った時ふらついてトイレで頭ぶつけた」と報告あり。左...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28CE59960E560067
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院中認知症あり徘徊があるためうーご君設置されていた。夜間入眠しており覚醒し動き出しうーご君がなったが、ちょう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D655107B5489A17
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が2時に急変し、上席スタッフと確認をしながら、プレドパ20ml/hで開始した。ベッドサイドモニターを装着し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51A976566EBDB7E9
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
部屋割りをする際、翌日の日勤への振り分けが出来ていなかった。深夜帯で発見し、振り分けをしてもらう。