事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFEA9B6D7670D5D3
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
ヒューマリンRの持続注射を中止後、血糖再検を実施し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ED8DB1AE8E197F4
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
11時の血糖測定時にインスリン指示書がなかった為、血糖測定をし忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE08599A7AF7AED40
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
・21時の血糖測定を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H523A72EF611A1AEB
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
・朝の栄養注入前の血糖測定を実施しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFAE963DF67462EE
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
新人看護師は22時、血糖チェック表を再度確認すると、21時の血糖チェックに指示があったことが判明。21時の定期...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B59CECB5B2C30B6
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
右骨接合術目的で入院となった患者。糖尿病の既往歴あり、当院の内分泌・代謝科で治療をしている。入院時より主治医の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC062003C30B3847
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
私は夜勤帯で左上葉肺癌で化学療法中の患者を受け持った。患者は、以前に低血糖症状の様な症状があったため、食後２時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A1E09485005AC4
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
昼より経腸栄養が開始された患者で、各食前に血糖測定の指示変更をされていた。同日の準夜帯で絶食時の定時の測定と思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9977D2E009B6F42
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
急性膵炎のため、入院。糖尿病の既往あり血糖１日４回測定中であった。新人看護師は眠前は20時に測定指示があったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDC36D4EE3C63557
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
低血糖の患児を受け持った新人看護師。患児に主治医の指示で10時に血糖測定を行い報告した。その後、主治医より16...
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