事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E76DC31A0D27A79
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
紫Aスピッツに採血して検体を検査室に送ったが、凝固してしまい患者に再度採血室に来てもらい再採血となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27B663444CB21426
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
8時に溶血のため採血取り直しの指示受ける。その後すぐに採血し検体採取を実施するも夜勤から日勤への引き継ぎを優先...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92CA1E369E71E87C
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
術後脳出血を認め痙攣の既往がある患者であり、ホストインが投与されていた。朝頭部CT検査の時間とホストイン投与時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6B373569AD32040
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
特殊な採血管を使用する採血であった。当日と2日後採血分の3本の検体が準備してあり、2日後分は鍵のかかる場所に保...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFAC5B62EA49DD92
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
午前7時15分、採血指示の出ていた患者Aと患者B、2人の採血スピッツを持って、患者Aの病室に行った。2人のスピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23665DB3BC62252A
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
本日よりサムスカの内服が開始され,サムスカ内服前の朝の採血と内服後の15時の緊急採血があった。しかし,15時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B764C42FB7052F0
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
患者は翌日手術を控えており、中央採血室にてHTV?1,2抗原抗体、HTLV?1抗体価の採血の指示が出ていた。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF7F24B816F73598
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
即氷冷が必要な検体を提出する際、氷冷をしないまま中央検査部へ検体を送ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB33691B946DA7C29
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
説明用紙を出力した際に、日付が翌日の分ではなく当日の分を出力してしまった。先輩看護師とダブルチェックをおこなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AB0838037D10C0
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
採血をするために、スピッツが入ったプラスチックの容器と、PDAと採血に必要なものを持って訪室し、PDAで承認後...