事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5655CB22981DF06A
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時の抗生剤投与時、PI(紫)カテーテルからメインで流れている生食を止めると言う指示があり、実施していた。担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0695C0E4CD2EC0D
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6216CA72CBCA8734
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
６時半頃に定時観察のため訪室すると、バックが膨らんでおり、ドレーンを辿ると左顎下部ドレーンが抜去されていた。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72339C8E219652AD
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
PBSCT day13で、60代女性患者。粘膜障害あり、口内炎の鎮痛のためモルヒネを1.0mL/hで持続投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86039F9FED040946
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・車椅子からベッドに戻った時に、イレウスチューブが15cm抜けてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F2FF78126578975
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経鼻胃管挿入中の患者。8時頃訪室すると経鼻胃管自己抜去されている。主治医に報告し、8時20分頃経鼻胃管挿入介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6248E46C6C5B8F56
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自然抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EE56A215F4C3744
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が訪室時、DOB・硫酸Mg、プレセデックスラインを引きちぎり右上肢のパジャマに血液汚染あるのを発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029C67D37E250D61
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１６時すぎ医師に硬膜下の排液バッグの交換をして頂いた。交換後、排液バッグの重さを計測し忘れ開放していた。１６時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H523393D227131277
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6時20分、シーツに血がついている、血液逆流していると患者から報告があった。確認するとIV-PCAの延長チュー...
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