事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D40859FD27D786F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左被殻出血にて入院加療中の患者。意識レベルが低いため、経鼻栄養にて栄養管理中であった。 昼食の栄養が終わり、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB756779AF6C1CB2
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9時30分、清拭のため訪室すると栄養チューブが抜けてベッドに置いてあるのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF45B213F0651A252
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
22時に内服実施をしようとしたところ、ＮＧ自己抜去されているのを発見した。脳梗塞の後遺症による麻痺・拘縮により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE778B0FDB5C21F4
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳出血後遺症にて入院中、フィーディングチューブ挿入し経管栄養を行っていた。患者は１日前より下痢が多量にあり、本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DD309AD446C86DB
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃カテーテル挿入中の患者。１４時２５分ナースコールあり訪室すると、母親より気がついたら児が胃カテーテルを自己抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4745C5EA4FEB6E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20時15分NGチューブよりGFO１包＋白湯50mL注入後，セパミット10mg・ワーファリン2mgの内服を投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAED26A580CF717B3
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前日に2回自己抜去の既往あり、情報も持っていたため夜間は両手にミトン装着し、その上からエラスチコンテープで強固...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76C75E66E2229808
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
マーゲン持続留置中。同日22時も自己抜去しており再挿入。自己抜去防止のため両手にミトン装着し、さらに訪室毎に観...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC19363D85B52565C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体動乏しく、転入時はミトンせず様子見ていたが自己抜去があったため左手ミトン装着して自己抜去予防に努めていた。夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7966C023E851E706
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
広範囲頭蓋底腫瘍摘出術後の患者で、頚部の安静が必要でありローリングで体位変換を行っていた。しかし、患者の体動が...
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