事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42BD612EA3D95FDC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブを事故抜管した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FEF08312E7D109A
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブ貼り替えの際、気管チューブの長さがCANカルテの記載と異なっていることに気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED05ED26E237B062
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者、口腔ケア後にベッドをダウンした際、気管チューブが蛇管等に引っ張られたようになり抜けてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D80FBCE1F859048
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜からの申し送りで、挿管チューブがやや浅くなっているが、トリクロリールシロップ使用して寝ているためそのままで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5F52A16999EA69B
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブの位置によって換気に変動あり、医師にて児の気管チューブを引っ張りながら位置を調整していると、HR・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B671F7C89D2BCE
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
始業時点検、胸部レントゲンでは挿管チューブの位置は異常なかった。熱傷回診時、医師が頭側で挿管チューブ確認しなが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E4C35B43E3779F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全で間欠透析を実施している患者。ステロイドの長期の使用によりニューモスチス肺炎を合併し、呼吸状態の悪化...