事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC826D5105E4628AD
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日夕より食事開始の患者。CVカテーテル挿入中。食事介助のためベッドアップ90°にし、食事の準備を始め本人にも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B772ABE731CAB11
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右鼠径に中心静脈ライン挿入中で、自己で体位交換を行っている患者。6時の訪室時に刺入部の状態と接続を目視で確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76645036A9DD9FD7
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大腸がんＯＰ前日。ＯＰ前より絶食、ＣＶカテーテルにて輸液管理中であった。眠前指示にて、マイスリー１錠与薬。入眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A8A942129A515C9
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＩカテーテルのルート交換後ルート内にエアーが入っている事に他看護師が気が付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H507EBB7BEC7DD0E2
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺動脈性肺高血圧症のため、エポプロステノール持続静注療法を実施している。右内頚静脈からダブルルーメンＣＶカテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86AC7E2C0D85E66F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
せん妄様症状がある患者。点滴ルートを引っ張る動作が見られ、固定してあるテープが一部はがれていたため、固定用テー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38C8B8C3E2306370
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害のため経口摂取が出来ず、ＣＶポートを造設している患者。午前９時、日勤帯の看護師が患者のＣＶポートを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1E916F8777F3815
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・訪室した看護師が、CV挿入部固定テープに血液が付着し、ベッド柵にCV先端が垂れ下がっているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E3AB5521E9D3984
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
SAHのクリッピング後4日目の患者、CT出棟の準備をする際に持続点滴のメインにエルネオパ1号があり、CT出棟時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285C390CE2715783
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚よりＣＶカテーテル挿入中の患者。訪室時に、ＣＶが１0ｃｍ程度抜けている所を発見する。患者に問うと、ASV...
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