事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H575DDDA8D45000BE
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝6時のラウンド時、患者の部屋を訪室するが、採血と抗生剤の点滴を繋いだだけで、VASのチェックを忘れていた。日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8395CB143435DEE8
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7817E8DEFDDE5771
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
散歩に行くため当事者にて中央配管より車椅子の酸素ボンベにつなぎ直す。30分〜40分ほど散歩し病室に戻り、他看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H784C6879CB87045A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
吸引器にフィットフィックスが設置されていたが、つながっておらず、直接中央配管につながっていた。そのため、フィッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E6A158F7E077934
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時頃、歯科外来のため出棟された患者が帰棟された。病室に戻られた際出棟に同行した医師が補助人工心臓の機械の電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3D5EC5A59B59950
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
植込型LVAS装着中の患者。ナースステーションにいた時、連続音のアラームが鳴ったため看護師2人で訪室する。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF11B82E9837ACAB2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔中人工呼吸管理の際に麻酔医から換気量がおかしいと連絡を受ける。使用前点検においてセンサーの校正と換気量の確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H579D61375AFFF12F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
関節リウマチでレミケード投与の患者がいる。前日に輸液ルートの準備をしておくが、フィルター付きの輸液ルートではな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7B68F6328CDD5B0
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
80代男性、外科のイレウスによる結腸切除術が緊急で実施された。主治医執刀の元、腸管剥離を行っていた際に、電気メ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1956678CF29CA18
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時00分 手術患者が手術室に入室。生体モニターと連携し、患者認証なども問題なく終了する。電カル上ではモニター...