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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C090A40817DA019
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター監視を行っており、代替の送信機を使用中。午後より、修理が完了した送信機を代替分と交換。その後の波...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H492E3EFACC085188
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU患者のCT撮影。CT撮影台移動後、寝台を動かした際に心電図モニターが落下。持ち手部分が破損。機械的作動は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H913665F8DE209174
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急入院の患者。心電図装着の指示があったが見落としており、装着できていなかった。夜勤看護師に指摘され発見となる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87E91C81FD1201AF
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院の患者。心不全のため、退院当日まで、心電図モニターを装着していた。 9時頃、退院に際し、患者が一人で着替え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0158FD2C650712E4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時過ぎに入浴のためモニターをはずした。その際に電源を切っていた。装着してからモニターの確認がすぐにできてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F55EE142A1B0B9A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の術後に、麻酔科医より「モニターのLANケーブルが接続されておらず、麻酔チャートに反映しないところだっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F26AFCA269FCC91
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の手術が開始になり、駆血の準備のため麻酔モニターの横に立った際、LANケーブルが接続されずにそのままモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC72F8F4F5871F5C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時に患者入室して、麻酔をはじめた。その際、モニター接続処理を電カル上で行い、接続しましたという表示を確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC8808A2BBA9DD3B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
不整脈の見落とし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC85D41AE78B0DD23
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
イムセラ導入のため心電図モニター装着の指示が出ていた。患者Aの名前、チャンネルの入力をし待機状態にし、約50分...