事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C2D65F327CDCD7F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の腹腔鏡下子宮全摘術の器械出しを担当した。手術部屋で全身麻酔を導入された患者に清潔リネンをかけた。内視鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA23A58258FAE7882
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児外科のラパアッペセットを使用した．使用済み器械を申し送り，夜勤者が器械洗浄を行ったが，洗浄後，鉗子の１本の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8FE2C557EF1B3E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F13FE1CB9B9C3CC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部刺創にて手術施行。膵損傷疑い、開腹状態にて管理中。膵管損傷の有無確認目的に膵管造影検査施行となる。操作にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17CEC3CF09AA67A0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時頃、緊急の硝子体手術の連絡を受け準備をした。準備物品が手術をしている部屋にあり、展開品のみを部屋から出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AEB0F9C556012F8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸内視鏡検査で先端に専用キャップを取り付けEMRを実施する。検査終了し、洗浄前に先端にキャップがないことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C58B85E380D5F7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
光源装置による発火
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41C45C7DF733C61F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リーダーから上部消化管検査の介助に付く様に依頼があった。待期していた医師が患者と同時に検査室に入り、自分も後か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H462685EF88B742C1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査室で胃ＥＳＤ施行中、Ｄｒからスコープの変更の指示があり、看護師は検査室からでて、スコープ保管棚から新しいス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4BC50A9D34DE536
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科のCAPDカテーテル留置手術にて、本来使用するはずの内視鏡モニター（旧ストルツ性）にカメラコードを接続...
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