事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FEB04A715F8495E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプがバッテリー切れになったままになっており輸液が準夜帯での最終確認時から1.5時間ほど止まっていた。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB03BD75AD590B07
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HCCターミナル期の患者。症状緩和のため当日から塩酸モルヒネを投与することになった。50mLの規格のシリンジに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B665DDCC7FE9D29
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アスパラカリウム入りの点滴本体を０時に交換した際に、ポンプを使用せず手落としで投与した。投与開始１時間後に次勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF22ED54D2B1F1C8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日20:30点滴確認時ポンプが作動していることを看護師2人で確認。その後のラウンドで訪室時に異常なアラームを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69FE15D25DBFA5D4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹水貯留に対し、ラシックス・生食を投与中の患児。 勤務交代の点滴確認時、児の母より延長コードの調子が悪いのでか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA7B737CA32F371D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は1日2本の点滴指示があった。（１本目9時‐21時にビーフリード500mL、２本目21時‐9時にヴィーンD...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01748B7C03872379
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポンプアラームあり対応。輸液完了アラーム。輸液流量４ｍＬ／ｈのところ、１０４ｍＬ／Ｈで投与されていた。３０分程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D7691FC0D7D50B3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ケイツーＩＶの指示あり。薬品と量をダブルチェックを行ない、シリンジポンプの停止ボタンを押してＩＶ施行した。 数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5216574A153A6663
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時20分頃より、耳鼻いんこう科診察室にて聴力検査を開始。その際、防音室内に点滴架台を入れるため、点滴架台の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E7032B07FD45457
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当患者のケアを終え病室を出た時、輸液ポンプのアラームが鳴っていたため当患者の部屋に入り輸液ポンプのアラームを...
▲
page
top