事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE863A3E40F2D70ED
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点検時ペースメーカーが停止しているのを発見した。 14時30分頃ペースメーカーの電池交換を医師と共にモニター下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9312A138E23D039B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓移植後で体外式ペースメーカー装着(DDD80)している患者。下半身SW浴後、腹部のガーゼ交換していた(ペー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7483836BB3E09623
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーを装着中の患児を受け持ったが、勤務交代時の確認の際に電池交換の日付を確認していなかったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADE1E8BE5E7D564E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自己脈で経過していたがHR40となりペーシングが入っているため訪室。意識低下認め呼吸状態悪化しているため主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H493B39B3E2F8EF56
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リフトスケールのシートを敷く際、右側臥位に向くことを説明した時に自己にて横に向こうとされ、そのはずみで頭元に置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E53492EDCBBAB6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４日前ＤＶＲ施行の患者。術後よりテンポラリペースメーカー使用中。設定はＡＡＩ８０。オールペーシング波形で経過し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8AAF615F717C1D5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤務交代後、モニター波形異常に気付きペーシングリード確認したところ、RVとRAのリードが逆になっていた。循...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32732DB1E3A03AD2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来から入院した際は、HR70台Vペーシング波形であったが、12EKGや尿道カテーテル挿入などケア施行後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FD67C6480B55F89
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペーシング不全となり設定値のHR50台以下になることはあるがHR40台以下になることはないため様子観察となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3C715E401CD7C42
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAVBでペースメーカ抜去後の患者。TPM挿入中であった。20:30に夜勤看護師がモニター上でHRが30台に低...
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