事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H383926089065EDD2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺胞低換気症候群疑い、自宅で低酸素血症のため意識消失し入院している患者。15時頃排便希望あり、車椅子の酸素ボン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H274C7334F8A4DC9A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
別の患者を転棟させている間に、他のスタッフにより患者が転棟先のベッドに病棟内にて移動されていた。転棟前に酸素ボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE0F18F439185AC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
理学療法中酸素ボンベ圧計ゼロ、流量計3Lで来られた。開栓忘れかと思いオープンしたが酸素残量なかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CC5298ABBFDF2AC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科の術後の患児であり、手術室へ迎えに行くベッドと酸素量を確認した酸素ボンベを用意し、次の勤務者へ申し送りを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABBBEDDDC620F3DB
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯の間、酸素2Lが流出したままの状態であったことに気づかなかった。準夜帯の看護師より、酸素が流出したままの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF801AB1B9E8322A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左視床出血で挿管管理されている患者に酸素4L下人工鼻使用していた。患者の痰の粘稠度や酸素の流量より人工鼻の加湿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BFE3E4F14098B20
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素1L投与中の患者。夜間、勤務交替時の見回りの際に、酸素の流量が1Lであったことを確認した。翌朝、患者が酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE7482D25BD85D7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急患者が搬送され、医師の指示で患者にBiPap設定(FiO2=1.0)を装着した。看護師Aは、酸素ボンベガス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA21872310857E7C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アクアパックとブリーズイージーとの二重加湿
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B780517794075E3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜開始時に酸素流量や蒸留水の残量を確認している。酸素流量は3時間毎に確認しているが、蒸留水の残量を確認できて...